Nie lekceważmy hormonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet

Obok tradycyjnych czynników ryzyka chorób układu krążenia w opiece nad pacjentką kardiologiczną równie istotną rolę odgrywają te hormonalne. O ich znaczeniu opowiedziała portalowi pulsmedycyny.pl prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk.

Zgodnie z danymi pochodzącymi z wielu źródeł przewidywana długość życia kobiet jest większa niż w przypadku mężczyzn. Jest to tendencja otrzymująca się od dłuższego czasu. Z drugiej jednak strony od lat stopniowo zwiększa się zapadalność na choroby układu krążenia i związane z nimi powikłania jak np. zawał czy niewydolność serca, które dotykają również kobiety.

Długofalowe skutki pandemii

Znaczący niekorzystny wpływ miała na to pandemia COVID-19 oraz pośrednio, konieczne skądinąd, obostrzenia przeciwepidemiczne.

– Obecny kryzys zdrowotny będzie miał różnorodne i długofalowe konsekwencje dla zdrowia publicznego. Wstępne analizy wskazują, że w warunkach pandemii o ok. 2 kg wzrosła średnia masa ciała w populacji niektórych krajów europejskich, zmniejszył się czas przeznaczony na ruch, zwłaszcza na świeżym powietrzu, co może mieć poważne zdrowotne implikacje. Nie wspominając o zjawisku opóźnionych diagnoz, zwiększonej częstości zaburzeń nastroju lub chorób układu ruchu. Coraz częściej zwraca się uwagę na istnienie tzw. pandemii syndemicznej, czyli dotyczącej chorób przewlekłych, których leczenie i kontrola znacząco się pogorszyły w ostatnim czasie – wskazuje prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Ryzyko wyższe, ale leczenie mniej intensywne

W powszechnej świadomości utarło się, że mężczyźni żyją krócej od kobiet i częściej niż kobiety umierają na serce, co nie jest do końca prawdą. Jak podkreśla ekspertka, bezwzględna liczba zgonów z powodu chorób serca jest wśród kobiet wyższa, co więcej, dane epidemiologiczne pokazują, że zapadalność w tej populacji stale wzrasta. Kobiety chorują o ok. 10 lat później niż mężczyźni.

– Tradycyjne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego są dla obu płci takie same i należy w tym miejscu podkreślić, że ich kontrola znacząco się w warunkach pandemii COVID-19 pogorszyła. Zaliczamy do nich wysokie ciśnienie tętnicze, wysoki poziom cholesterolu, otyłość, współistniejącą cukrzycę, stan przedcukrzycowy czy palenie tytoniu. Warto w tym miejscu przypomnieć dane zebrane na zlecenie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w ramach Euro Heart Survey. Wynika z nich, że kobiety mają gorszy dostęp do opieki zdrowotnej, specjaliści rzadziej zlecają im poważne badania diagnostyczne (np. angiografię tętnic wieńcowych) lub wykonują określone procedury inwazyjne. Reasumując, choć kobiety obarczone są większym ryzykiem sercowo-naczyniowym, to są mniej intensywnie leczone od mężczyzn. Ponadto rozpoznanie np. przewlekłego zespołu wieńcowego (do niedawna funkcjonującego pod nazwą przewlekła choroba wieńcowa) jest trudniejsze w przypadku kobiety z uwagi na niespecyficzność objawów, bowiem dolegliwości bólowe mają nieraz nietypowy charakter lub bywają nietypowo zlokalizowane. Co więcej, w przypadku kobiet niższą czułość wykazują klasyczne narzędzia diagnostyczne, takie jak np. test wysiłkowy na bieżni, które pozwalają postawić diagnozę przewlekłego zespołu wieńcowego. Warto więc rozważyć w takiej sytuacji testy wysiłkowe z jednoczesnym obrazowaniem, np. echokardiograficzną próbę wysiłkową albo echokardiograficzną próbę dobutaminową. Poza tym nieraz skracamy diagnostykę nieinwazyjną i u niektórych pacjentek zmuszeni jesteśmy wykonać tomografię komputerową z kontrastem tętnic wieńcowych – wyjaśnia prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Nie bez znaczenia pozostają także uwarunkowania społeczno-kulturowe: panie częściej większą wagę przywiązują do dolegliwości swoich bliskich niż do własnych.

– Chciałabym jednak dodać, że diagnostyka i leczenie, w tym przede wszystkim farmakoterapia kobiet z chorobami sercowo-naczyniowymi, choć ma swoją specyfikę, nie różni się diametralnie od postępowania z pacjentami płci męskiej – dodaje ekspertka.

Równorzędne czynniki ryzyka

W 2020 r. w Journal of the American College of Cardiology opublikowano rekomendacje w zakresie prewencji pierwotnej u kobiet zagrożonych rozwojem schorzeń sercowo-naczyniowych.

– Zalecenia dzielą czynniki ryzyka na te klasyczne (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, otyłość, palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, niewłaściwa dieta, siedzący tryb życia i obciążenia genetyczne) oraz nieklasyczne. W tej drugiej kategorii znalazły się choroby autoimmunologiczne, przewlekła choroba nerek, przebyte leczenie onkologiczne (zwłaszcza radio i chemioterapia) oraz osobno wydzielono czynniki hormonalne, wśród których na pierwszym miejscu wymienia się przedwczesną i wczesną menopauzę oraz m.in. zespół policystycznych jajników. Warto podkreślić, że amerykańskie rekomendacje wskazują na równorzędność tradycyjnych i hormonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku kobiet – mówi prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Współistniejące ze sobą wyżej wymienione czynniki o różnorodnym charakterze prowadzą do powstania stanu zapalnego w organizmie, który dotyka głównie śródbłonka wyścielającego naczynia krwionośne.
– To właśnie jest praprzyczyna miażdżycy, dokłada się do tego często dysfunkcja układu autonomicznego oraz rozmaite zaburzenia hormonalne, co jest z kolei przyczyną chorób układu krążenia, takich jak np. zawał, którego konsekwencją bywa często niewydolność serca – wskazuje.

Znacząca skala problemu

Prawidłowo kobieta w wkracza w wiek menopauzalny w piątej dekadzie życia, zazwyczaj ok. 51-52 r.ż. O przedwczesnej menopauzie możemy mówić, gdy zaczyna się przed 40. r. ż., o wczesnej jeśli charakterystyczne zmiany pojawią się u kobiety pomiędzy 40-45 r.ż.

– Oba zaburzenia charakteryzują się podobnymi objawami, mogę też mieć zbliżone przyczyny, ponieważ zarówno przedwczesna, jak i wczesna menopauza pojawia się m.in. w przebiegu chorób autoimmunologicznych (np. reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej), przewlekłej choroby nerek, chemioterapii czy terapii nerkozastępczej. Jaka jest skala problemu? Przedwczesna menopauza dotyka ok. 1 proc. kobiet, wczesna 5 proc.- mówi prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Badania i praktyka kliniczna pokazują, że zaburzenia te mają długofalowy znaczący wpływ na poziom ryzyka sercowo-naczyniowego.

– Pacjentki z przedwczesną lub wczesną menopauzą obarczone są bowiem znacznie wyższym ryzykiem zapadalności na schorzenia układu krążenia. Co więcej, choroby te pojawiają się u nich zdecydowanie wcześniej niż u kobiet z populacji ogólnej. Analizy statystyczne potwierdziły, że przedwczesna i wczesna menopauza są niezależnymi od pozostałych (związanych np. ze stylem życia) czynnikami ryzyka o ważnym znaczeniu klinicznym. Bardzo świeżym doniesieniem jest badanie, które potwierdziło związek pomiędzy przedwczesną lub wczesną menopauzą, a rozwojem migotania przedsionków, które znacząco zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego. Ostatnie badania potwierdziły korelację pomiędzy momentem wejścia kobiety w okres menopauzy a ryzykiem wystąpienia pierwszego napadu migotania przedsionków – podkreśla.

Współpraca dla dobra pacjentek

Specjaliści z obszaru kardiologii zdecydowanie powinni mieć większą świadomość istnienia i znaczenia czynników ryzyka specyficznych dla kobiet i warunkowanych hormonalnie.

– Pytać w wywiadzie o menopauzę powinien nie tylko ginekolog, ale też kardiolog i lekarz rodzinny. Jeśli w przypadku danej pacjentki wystąpi ten czynnik ryzyka, należy go uwzględnić w dążeniu celów terapeutycznych, czyli docelowej wartości ciśnienia i poziomu cholesterolu LDL. Warto też zwrócić uwagę na masę ciała i poziom aktywności fizycznej, ponieważ niestety jedną z konsekwencji zmian hormonalnych w okresie menopauzalnym jest znaczące przybieranie na wadze. Skutkiem nadwagi i otyłości mogą być insulinooporność, stan przedcukrzycowy i cukrzyca, które znacznie zwiększają ryzyko ze strony chorób serca – mówi prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Część ginekologów decyduje się na włączenie u pacjentek w czasie menopauzy hormonalnej terapii zastępczej. Jakie może to mieć konsekwencje dla układu krążenia?

– Hormonalna terapia zastępcza znacząco zwiększa ryzyko powikłań ze strony układu krążenia (szczególnie tych o charakterze zakrzepowo-zatorowym), dlatego też wytyczne polskich i międzynarodowych towarzystw nie zalecają jej stosowania. Oczywiście, musimy pamiętać o tym, że istnieją od tej zasady wyjątki. Jest bowiem grupa pacjentek, które ze względu na nasilone objawy wypadowe w okresie menopauzy odniosą z takiej terapii korzyści. Zawsze jednak należy w takich wypadkach dokonać bilansu korzyści i potencjalnego ryzyka. Oczywiście, kobiety z wczesną lub przedwczesną menopauzą mają zupełnie inne wskazania do włączenia hormonalnej terapii zastępczej niż panie, u których proces ten zachodzi prawidłowo. Niewątpliwie lepsza opieka nad kobietą w okresie menopauzalnym wymaga współpracy kardiologa i ginekologa – podkreśla prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Płeć pacjenta nie jest jednak najważniejszym czynnikiem warunkującym dobór leków.

– W wyborze optymalnej terapii w większym stopniu niż płcią kierujemy się wiekiem czy wartościami ciśnienia tętniczego. Największe różnice w leczeniu kobiet i mężczyzn dotyczą pacjentów w wieku młodym. W przypadku kobiet planujących ciążę nie rekomenduje się stosowania ACE-inhibitorów czy sartanów, które mogą mieć teratogenny wpływ na płód – podsumowuje ekspertka.

Emilia Grzela